Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Jsem odborníkem ve smyslu zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění, tedy jsem osobou oprávněnou předepisovat humánní léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou vydávat humánní léčivé přípravky.





> Pro Odborniky Ve Zdravotnictvi > Hemofilie

Hemofilie

Na této stránce:

Hemofilie je dědičné celoživotní onemocnění, které se projevuje poruchou srážení krve. Vlastní onemocnění hemofilií se přenáší genetickou informací z matky na syna a projevuje se téměř výhradně u mužů. Hemofilie se tedy projevuje nedostatečnou schopností zástavy většího krvácení, tvorbou rozsáhlých hematomů, krvácením do kloubů a jiných orgánů s možností jejich následného poškození. Hemofilie je způsobena nedostatkem nebo chyběním některého z faktorů potřebného pro srážení krve (koagulačního faktoru). Rozlišujeme hemofilii A (nedostatek faktoru VIII) a hemofilii B (nedostatek faktoru IX).

V České republice je v současnosti registrováno přibližně 870 hemofiliků:

  • 750 pacientů s hemofilií A (nedostatek faktoru VIII)
  • 120 pacientů s hemofilií B (nedostatek faktoru IX).

Dispozice k hemofilii je vázána na chromozom X1. Ženy jsou nositelkami kombinace pohlavních chromozómů XX, muži XY Pokud se tedy u ženy objeví chromozom X nesoucí právě dispozici k hemofilii, hovoříme o přenašečce a je pravděpodobné, že jej předá dále svým synům a dcerám. Tato žena zpravidla netrpí žádnými krvácivými komplikacemi. Se zdravým mužem může zplodit v 50% zdravého potomka, v 25% přenašečku a v 25% postiženého chlapce – hemofilika.  Oproti tomu muž hemofilik může se zdravou ženou zplodit pouze zdravé chlapce nebo přenašečky hemofilie (jde tedy o předávání postiženého chromozómu X).

Protože dcery nesou zdravý chromozom X ve svém genomu (genová výbava), nemoc se neprojeví. U synů, kteří dostanou chromozom X matky a chromozom Y otce, je pravděpodobné, že se vlastní hemofilie rozvine, pakliže od matky zdědí vadný chromozom X.

U některých hemofiliků se tato nemoc nevyskytuje v rodinné anamnéze - je tedy pravděpodobné, že k mutaci chromozomu X dochází u jejich matek spontánně.

1 Chromozómy jsou obsaženy v jádře buněk a jsou nositely genetické informace ve formě
   DNA. Zdravý člověk má dvě sady chromozómů, z nichž 23 dědí po otci a 23 po matce.
   Dva chromozómy označujeme jako pohlavní, tyto určují pohlaví jedince: u ženy jde o
   kombinaci XX a u muže XY.

Srážení krve (koagulace)

Srážení krve (= koagulace) je řetězovou reakcí biochemických procesů, která začíná okamžitě, jakmile se krev dostane do styku s poškozenou vnitřní výstelkou cévy (endotelem). Koagulace je zajištěna vzájemnou interakcí třinácti koagulačních faktorů - specifických bílkovin, které se v okamžiku startu srážení vzájemně aktivují.  Tyto faktory jsou označeny římskými číslicemi ( I-XII ) Mechanismus srážení si lze obrazně představit jako řadu 13-ti postavených kostek domino. Průběh reakce, do níž postupně vstupují jednotlivé koagulační faktory, je přesně stanoven.

Hemofilie je charakterizována nedostatkem nebo chyběním funkčního koagulačního faktoru VIII nebo IX. Při nedostatku či chybění faktoru VIII či IX je koagulační kaskáda přerušena – stav si lze představit jako vyjmutí některé z poskládaných dominových kostek. Proces srážení je tak „přerušen" nebo velmi "zpomalen“ a u pacientů dochází ke krvácivým projevům.

Stupně závažnosti hemofilie

Závažnost hemofilie a její příznaky závisejí na  hladině  koagulačních (srážecích) faktorů v krvi. Podle jejich hladiny se rozlišují tři formy: lehká, středně těžká a těžká.

Lehká forma se většinou projevuje pouze při závažnějších úrazech nebo při operačním výkonu, kde dochází k výraznému zásahu do krevního řečiště a během života nemusí být vůbec diagnostikována. Aktivita koagulačního faktoru u lehké formy hemofilie je > 5%.

U středně těžké formy hemofilie je tolerance ke zraněním a chirurgickým výkonům snížena již více. Mohou se však objevit i epizody spontánního (samovolného) krvácení.  Aktivita koagulačního faktoru je u středně těžké formy v rozpětí 1 – 5%.

Těžká forma hemofilie bývá rozpoznána zpravidla už v novorozeneckém nebo batolecím věku. Aktivita koagulačního faktoru je u těžké formy hemofilie < 1%. Těžká forma hemofilie je charakteristická častými spontánními (samovolnými) krváceními v průběhu celého života.  Opakovaná krvácení způsobují zvlášť výrazné změny na velkých kloubech. Opakované krvácení do kloubní dutiny nevratně poškozuje kloubní chrupavku a rozvíjí se hemofilická artropatie, což může vést až k úplné ztrátě funkčnosti celého kloubu.  Pohyb takto poškozeného kloubu je bolestivý, někdy až nemožný, neposkytuje dostatečnou oporu. Jediným řešením je v takovém okamžiku kloubní náhrada.  Zvlášť nebezpečnou komplikací je případné krvácení do centrální nervové soustavy. Velký význam v tomto případě hraje včasná a efektivní léčba, jejímž cílem je oddálit nebo případně úplně eliminovat rozvoj hemofilické artropatie.

Léčba

Cílem léčby hemofilie je snížit počet spontánních, nekontrolovaných krvácení do velkých kloubů a zabránit tak nevratnému poškození kloubní chrupavky hemofilika.

Léčba hemofilie je založena na dodání (substituci) chybějícího koagulačního faktoru do krevního řečiště nemocného, čímž se dočasně obnoví přirozená fyziologická schopnost srážlivosti krve. V současné době se v léčbě hemofilie uplatňují  dva  základní léčebné režimy:

  • On-demand – tedy epizodická léčba krvácení, kdy je koncentrát s obsahem koagulačního faktoru podán pacientovi s hemofilií v případě potřeby při krvácení (ať již spontánním, poúrazovém nebo v případě jakéhokoliv invazivního zákroku).
  • Prevence krvácení = profylaxe: Koagulační faktor je v podobě koncentrátu podáván pacientovi s hemofilií v pravidelných časových intervalech (2 – 3x týdně). Cílem profylaxe je zamezit spontánnímu krvácení a rozvoji nebo zhoršení  hemofilické artropatie (nevratné poškození kloubní chrupavky). Profylaktická léčba hemofilie je v České republice aplikována především u dětských hemofiliků s těžkou a středně těžkou formou hemofilie.

Vývoj léčby

Ještě do počátku 20. století nebyla známa léčba hemofilie a nemocní tak často umírali s významně poškozenými klouby v mladším dětském věku. V první polovině 20. století byli hemofilici závislí na podávání krevních transfuzí, což významně snižovalo kvalitu života nemocných s hemofilií, neboť na tyto pravidelné krevní transfuze musel hemofilik docházet do nemocnice, kde byl hospitalizován. Současně bylo mnohem větší riziko přenosu infekčních onemocnění přenosných krví. Teprve od 70. let 20. století je dostupná tzv. substituční léčba v podobě přípravků obsahujících chybějící koagulační faktor. Díky tomuto pokroku v léčbě hemofilie je reálná šance, že se hemofilik v současnosti může dožít vyššího věku.

Koncentráty koagulačních faktorů vyráběné v 70. letech 20. století nebyly protivirově (= virucidně) ošetřené, což vedlo k přenosu infekčních onemocnění – hepatitidy (žloutenky) typu B, C i HIV. Celosvětový problém HIV, resp. AIDS i dalších virových onemocnění přenosných lidskou krví během posledních dvou desetiletí minulého století vedl ke zpřísnění kritérií výroby přípravků z lidské plazmy – tzv. krevních derivátů a k řešení, minimalizace či eliminace rizika přenosu těchto infekcí. Opatření, která byla při výrobě léků přijata, jsou mimořádně přísná. Přesto riziko přenosu virové nákazy stále existuje. Tato situace urychlila nástup přípravků vyráběných rekombinantní technologií – pomocí genetického inženýrství je do tkáňové kultury savčích buněk vpraven gen pro výrobu chybějícího koagulačního faktoru a tento je následně tkáňovou kulturou produkován. Nespornou výhodou této technologie je nezávislost na plazmě od dobrovolných dárců a především naprostá eliminace rizika přenosu infekčních onemocnění plazmou při zachování vysoké účinnosti takto získaných přípravků.

Inhibitory koagulačního faktoru

U některých pacientů s hemofilií A a B může dojít k rozvoji tzv. inhibitorů. Přítomnost cizorodé bílkoviny (podaného faktoru) může vést k obraně organismu – k tvorbě protilátek. Tyto protilátky se při každé další aplikaci na faktor naváží, čímž snižují jeho účinnost. Pacient je tak nadále ohrožen krvácením. Inhibitor se statisticky může rozvinout u 5 – 10% pacientů s hemofilií A. Pacientům s přítomností inhibitoru je nutno podávat speciální přípravky.

Použitá literatura:

MUDr. Peter Salaj, MUDr. Petr Smejkal, PhD., MUDr. Vladimír Komrska, CSc., MUDr. Jan Blatný, PhD., prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.: Standardy péče o nemocné s hemofilií. 2009. http://www.thrombosis.cz/sources/2010-standardy-pece-o-nemocne-s-hemofilii.pdf .